Zystische Pankreasläsionen im interdisziplinären Fokus

AUTOR Assoc. Prof. PD Dr. Dietmar Tamandl Medical University of Vienna Department of Biomedical Imaging and Image-Guided Therapy Währinger Gürtel 18-20 1090 Vienna, Austria ph: +431-40400-48040 fax: +431-40400-48980 dietmar.tamandl@meduniwien.ac.at

Einleitung

Zystische Pankreasläsionen stellen eine häufige Zufallsdiagnose im CT und MRT aber auch Ultraschall dar. Das Spektrum reicht von benignen, klinisch irrelevanten Zysten, die observiert werden können bis hin zu prämalignen oder malignen Läsionen, welche unmittelbar einer Behandlung bedürfen. Gerade in der „Grauzone“ zwischen diesen klaren Extremen ist ein strukturiertes, interdisziplinäres Management essenziell. Insbesondere die enge Zusammenarbeit zwischen Radiologie und Chirurgie, sowie der Gastroenterologie bildet das Rückgrat einer adäquaten Diagnostik, Risikostratifizierung und Therapieentscheidung.

Dieser Artikel soll das interdisziplinäre Management von Pankreaszysten mit Schwerpunkt auf radiologischer Charakterisierung und chirurgischer Entscheidungsfindung beleuchten und den täglichen praktischen Einsatz in der Klinik widerspiegeln.

Abklärung von Pankreaszysten

Wie bereits erwähnt, ist durch den zunehmend häufigeren Einsatz von Schnittbildverfahren die Prävalenz oder vielmehr die inzidentelle Entdeckung von Pankreaszysten angestiegen. Je nach Literatur wird bei etwa 2-15% der Abdomen CTs eine Pankreaszyste detektiert. Dies ist zumeist die Primärdiagnose und ermöglich eine erste Einschätzung der Dignität. Zudem konnte rezent gezeigt werden, dass mit modernen, hochauflösenden CTs wie der Photon-Counting Technik, kleinere Zysten besser detektiert werden können. In weiterer Folge kann das CT für die Verlaufskontrolle eingesetzt werden, sollte MRT nicht gut möglich sein, im Wesentlichen stellt aber das MRT die radiologische Goldstandardmethode dar, um die Zysten radiologisch optimal zu charakterisieren. Es gibt keine klare Guideline-bezogene Vorgabe, wie das MRT-Protokoll aussehen muss, wohl ist aber neben den „Standard-Pankreassequenzen“ wie T1 mit Fettunterdrückung (FS), T2 mit und ohne FS sowie dynamische T1 vor und nach KM-Gabe auch die MRCP-Sequenz ein nützliches Tool, um vor allem im Verlauf die Zysten zu beurteilen, und um einen Gangkontakt zu visualisieren. Die diffusionsgewichtete Bildgebung ermöglicht auch eine Visualisierung muraler Knoten, die manchmal dadurch besser erkannt werden können, vor allem aber für etwaige lokale Lymphknoten. In der Verlaufskontrolle kann ein abgekürztes Nativprotokoll mit nur T1_fs, T2 +/- MRCP verwendet werden, um die Größe zu kontrollieren. Nur bei relevanter Dynamik sollte ein volles Protokoll dann angeschlossen werden.

Klassifikation der Pankreaszysten

Laut Literatur gibt es eine Vielzahl von Entitäten, die zu Pankreaszysten führen können. Für die Radiologie und die klinischen Entscheidungsfindungen sind aber lediglich die häufigsten Zystenarten relevant. Zystische Pankreasläsionen lassen sich grob in nicht-neoplastische und neoplastische Läsionen unterteilen. Für das klinische Management relevant sind vor allem die neoplastischen Zysten, da sie – je nach Entität – ein unterschiedliches malignes Potenzial aufweisen. Man kann bestimmte Zystenarten hervorstreichen, welche praktisch immer zu einer operativen Entfernung führen sollten, und welche, die nie malign entarten und zumeist nur beobachtet werden können. Dazwischen gibt es Nuancen, die es in der radiologischen Bewertung und klinischen Aufarbeitung zu beachten gibt, und die je nach Entität ein differenziertes Management nach sich ziehen.

Muzinöse Zysten:

Muzinös-zystische Neoplasie (MCN)

Diese Zystenart betrifft praktisch nur (jüngere) Frauen, zumeist liegen solitäre Zysten ohne Ganganschluss vor. Es besteht eine gewisse Prädilektion für die Cauda pancreatis. Die Läsionen sind uni- oder oligozystisch und können dickwandig sein, manchmal mit „Eierschalenverkalkungen“. Nachdem das Malignitätsrisiko bei 10-34% liegt, sollte hier nach Diagnosesicherung, die im Anschluss an die MRT mit Endosonographie und Biopsie (EUS-Bx) erfolgt, eine Resektion erfolgen. Diese kann aufgrund der distalen Lage und des jungen Patientenalters mittlerweile fast immer minimalinvasiv, mit minimaler Morbidität, erfolgen. An erfahrenen Zentren kann selten auch direkt eine Operation bei klassischer Morphologie ohne Biopsie erfolgen.

Solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN)

Diese Art von Zysten, wenngleich relativ selten, sollte fast auch immer zu einer operativen Entfernung führen. Das Malignitätspotential ist zwar mit 10-15% gegenüber MCN niedriger, aber immer noch für ein rein konservatives Management zu hoch. Auch kann die Dignität, besonders bei der Untervariante „pleomorphe SPN“, nicht verlässlich bestimmt werden. Diese Entität betrifft häufig Frauen in der 2.-3. Lebensdekade, kann aber auch atypischerweise später auftreten. Typischerweise liegt hier die Mischung aus zystischer und solider Komponente vor, sodass manchmal ein Adenokarzinom bildgebend nicht auszuschließen ist. Auch hier können Eierschalenverkalkungen vorkommen.

In weitere Folge werden nicht-muzinöse Zysten bearbeitet, später erst wird auf die intraduktal-papillär muzinösen Neoplasien als weitere muzinöse Zystenart eingegangen.

Serös-zystische Neoplasie (SCN)

Diese, meist in der 6.-7. Dekade festgestellte Läsion betrifft zu etwa 60% das weibliche Geschlecht. Sie ist häufiger im Caput anzutreffen und ist im Gegensatz zu den vorgenannten Läsionen klein-/ multizystisch. Die seltene, oligozystische Variante kann schwer vom MCN abzugrenzen sein. Typisch ist eine zentrale Narbe und teils schollige Verkalkungen, sowie keine Kommunikation mit dem Pankreasgang. Es besteht kein Entartungsrisiko, dennoch kann bei Größenwachstum in seltenen Fällen eine Operation bei Symptomatik erforderlich werden. In den allermeisten Fällen werden SCN aber nur beobachtet.

Zystischer neuroendokriner Tumor (cNET)

Diese Zystenart weist variable Altersverteilung und Geschlechterverteilung auf. Neben den klassischen soliden NET, können manche dieser Läsionen auch zystisch erscheinen, wenngleich zumeist ein kontrastmittelaffiner Rand oder Knoten in der Peripherie besteht. Das Malignitätspotential ist generell bei 5-10%, die Entscheidung einer Resektion erfolgt bei asymptomatischen Patient*innen aufgrund der Größe und eines eventuellen Wachstums.

Lymphoepitheliale Zysten, Pseudozysten

Diese Zystenart ist durch sehr kleine, nicht wandverdickte Zysten charakterisiert, die keinen Gangkontakt aufweisen. Die Pseudozysten treten typischerweise nach einer Pankreatitis auf und sind demnach leichter einzuordnen. Malignität kommt bei beiden Entitäten nie vor, und sie sind daher „no-touch lesions“ – gegebenenfalls können symptomatische Pseudozysten einer Drainage zugeführt werden.

Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN)

Dies stellt die häufigste und komplexeste Gruppe an Pankreaszysten dar, die auch die höchsten Herausforderungen an die Bildgebung und das individuelle Managment stellt. Diese Zysten treten am häufigsten zwischen der 5. und 7. Dekade auf und weisen keine Geschlechtsprädilektion auf. Viele Patient*innen mit IPMN sind asymptomatisch und die Diagnose wird durch Zufall aufgrund einer anderen Untersuchung gestellt. Radiologisch und auch klinisch wird zwischen Hauptgang- (Main duct, MD), Seitenast- (branch duct, BD) und gemischtem Typ (mixed type, MT) unterschieden. Typisch sind eine Gangdilatation, zystische Läsionen mit Ganganschluss und ggf. intrazystische papilläre Strukturen. BD-IPMN sind oft polyzystisch, weisen eine Kommunikation mit dem Gang auf und treten multipel auf. Kalzifikationen kommen üblicherweise nicht vor. MD/MT-IPMN sind durch eine Dilatation des Ductus pancreaticus gezeichnet, was prinzipiell als schlechtes prognostisches Kriterium angeführt wird. Daneben können auch Seitengänge dilatiert sind (MT-IPMN), hier ist aber besonders wichtig, dies von einer Gangdilatation durch eine Obstruktion, z.B. durch ein Konkrement oder einen Tumor zu differenzieren.

Endoskopierende sehen charakteristischerweise eine „Fischaugenpapille“, die durch das Muzin im Gang hell prominent schimmert.

Das Malignitätspotential wird durch verschiedene Ko-Faktoren bestimmt, die je nach Schweregrad in „worrisome features“ (WF) oder „high-risk stigmata“ (HRS) differenziert werden.

Zysten (BD-IMPN) ohne WF haben immerhin bereits 5% Malignitäts-wahrscheinlichkeit, mit 1 WF steigt es auf 22%, und bei 4 WF liegt bereits nahezu zu 100% ein Malignom vor. Bei HRS ist das Risiko höher, hier beträgt das Risiko, ein Malignom vorliegend zu haben, bereits 63% bei nur einem erfüllten Kriterium. Daher sind IPMN mit HRS und zu einem gewissen Grad auch mit der Entwicklung von WF bereits Kandidaten für eine Resektion.

Letztlich wird in der klinischen Beurteilung immer eine Zusammenschau aus den radiologischen Bildern, der Klinik und weitere Patienten-assoziierter Faktoren wie Alter, Komorbiditäten, Lage (Notwendigkeit einer Pankreaskopfresektion vs. „kleinerer“ Pankreaslinksresektion), etc. erfolgen, um die beste Therapieentscheidung für die jeweilige Situation zu erzielen.

Zystenanalyse

Ein wichtiger Aspekt, den wir als Radiolog*innen zwar nicht direkt beeinflussen aber der im Management dieser Erkrankung mittlerweile eine zentrale Rolle hat, ist die Bestimmung des Zysteninhaltes. Hier kann nicht nur aufgrund der Laborkonstellation (Amylase, Muzin, Carcinoembryonales Antigen) ein erster Hinweis auf die Zystenentität gefunden werden, sondern auch mit Hilfe der Histologie/Zytologie beginnende Dysplasien erkannt werden, die ein zusätzlicher Grund sind, eine Zystenresektion anzustreben. Mit Hilfe von Next Generation Sequencing kann z.B. über eine kRAS-Mutation mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine muzinöse Genese einer Zyste festgestellt werden, diverse weitere Marker wie TP53, CDKN2A oder SMAD4 korrelieren mit high-grade Dysplasie.

Chirurgische Perspektive

Indikationsstellung

Die chirurgische Therapie von Pankreaszysten ist stets eine Nutzen-Risiko-Abwägung. Pankreasresektionen sind mit einer nicht unerheblichen Morbidität verbunden, weshalb eine klare Indikation erforderlich ist. Entscheidende Faktoren sind:

• malignes bzw. prämalignes Potenzial
• radiologische Hochrisikomerkmale oder mehrere WF.
• klinische Symptome
• Alter und Komorbiditäten der Patient*innen

Operationsverfahren

Je nach Lokalisation und Entität kommen unterschiedliche Resektionsverfahren zum Einsatz:

• Pankreatikoduodenektomie
• distale Pankreasresektion (mit/ohne Milzerhalt)
• zentrale Pankreasresektion
• Enukleation (in ausgewählten Fällen)

Die chirurgische Strategie profitiert wesentlich von einer präzisen radiologischen Lokalisation und Ausdehnungsdiagnostik.

Interdisziplinäres Management

Das Management von Pankreaszysten sollte idealerweise in einem interdisziplinären Tumorboard erfolgen. Radiologie und Chirurgie stehen dabei im engen Austausch mit Gastroenterologie, Pathologie und Onkologie. Ziel ist eine individualisierte Therapieentscheidung, die Über- wie Untertherapie vermeidet.

Typische Fragestellungen im interdisziplinären Setting sind:

• Liegt eine sichere Entitätszuordnung vor?
• Bestehen High-risk stigmata oder worrisome features?
• Ist eine operative Therapie gerechtfertigt oder eine Surveillance ausreichend?

Aktuelle Kyoto Guidelines

Hintergrund

Die Kyoto Guidelines stellen eine Aktualisierung und Weiterentwicklung der internationalen Konsensusleitlinien zum Management insbesondere der IPMN dar. Sie bauen auf früheren Fukuoka-Guidelines auf, integrieren jedoch neue Evidenz aus Bildgebung, Pathologie und klinischen Verlaufsstudien.

Zentrale Neuerungen

Wesentliche Aspekte der Kyoto Guidelines sind:

• stärkere Differenzierung zwischen HRS und intermediären Risikomerkmalen
• präzisere Empfehlungen zur Surveillance-Intervalldauer
• Betonung der Lebenszeiterwartung und Patientenpräferenz
• Aufwertung der Rolle der hochqualitativen MRT/MRCP

Für die Radiologie bedeutet dies eine noch strukturiertere Befundung mit klarer Benennung relevanter Risikomerkmale. Für die Chirurgie ergeben sich differenziertere Operationsindikationen, insbesondere bei älteren oder komorbiden Patient*innen.

Zusammenfassung

Das Management von Pankreaszysten ist ein Paradebeispiel für moderne interdisziplinäre Medizin. Radiologie und Chirurgie spielen dabei komplementäre Schlüsselrollen: Die Radiologie liefert die Grundlage für eine präzise Risikostratifizierung, während die Chirurgie auf dieser Basis eine maßgeschneiderte Therapie umsetzt.

Die aktuellen Guidelines (z.B. Kyoto Guidelines) bieten einen zeitgemäßen Rahmen für das Management insbesondere der IPMN und stärken den differenzierten, patientenzentrierten Ansatz. Eine strukturierte Bildgebung, standardisierte Befundung und enge interdisziplinäre Abstimmung sind entscheidend, um die Prognose der Patient*innen zu verbessern und unnötige Eingriffe zu vermeiden.

Literatur beim Verfasser