Bildgebung nach Akuten Koronarsyndrom (AKS)

Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von:
OA Dr. Dietrich Beitzke Univ.-Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, AKH, MedUni Wien/AT.
Bilder exklusiv: D. Beitzke. 

Auch wenn die Akutversorgung von Herzinfarkten in unserem Gesundheitssystem sehr gut etabliert ist, und die Erstversorgung, inklusive chirurgischer und/oder interventioneller Eingriffe sehr rasch erfolgt, ist dennoch nach einer Ischämie innerhalb von 3 Stunden eine Infarzierung der gesamten betroffenen Herzwand möglich.

Daher ist in vielen Fällen radiologische Diagnostik auch NACH dem Herzinfarkt erforderlich und für das weitere Management des Patienten oft sehr nützlich. Indikationen sind hierbei Therapieplanung bei chronischen Koronarverschluss, Vitalitätsdiagnostik und Erkennung früher Komplikationen nach Infarkt. Des Weiteren bestimmen die Befunde der radiologischen Bildgenung oft die Prognose des Patienten.

Schnittbilddiagnostik:
Die kardiale MRT vermag am besten die Größe des abgelaufenen Infarktes aufzuzeigen , insbesondere aber die Transmuralität zu bestimmen.

Gefässerkrankungen erfassen ja fast immer mehrere Gefäße. Während nun die sogenannte „Culprit lesion“ erkannt und behandelt wird, können dadurch andere Läsionen unbehandelt verbleiben, ihre Behandlung jedoch zu einem späteren Zeitpunkt genauso essentiell ist. anderen Daher ist auch die kardiale CTA auch nach Stent Applikation eine wichtige Basis für weitere Therapien.

Als Frühkomplikationen sind am häufigsten intrakavitäre Thromben zu sehen, verursacht durch Akinesie im Bereich des Infarktes. Diese werden durch die Infarktassoziierte Inflammation getriggert und es entsteht dadurch die Gefahr der distalen Embolisation. Auf Basis von Mikroblutungen während des Infarktgeschehens kommt es zu einer mikrovaskulären Obstruktion.

MRT: Intrakavitärer Thrombus

Der ischämische VSD (Ventrikelseptumdefekt) ist eher selten, und wird meist durch große LAD Infarkte verursacht. Eine chirurgische Intervention ist erforderlich, allerdings besteht das Problem, dass auf Grund der schlechten Gewebequalität meist nur sehr eingeschränkt operiert werden kann, und insbesondere „im Infarkt“ Nahttechniken, Patch Plastiken, Rekonstruktionen, u.ä, oft nur sehr schwer und eingeschränkt möglich sind, was sich in den Ergebnissen wiederspiegelt.

Eine Frühkomplikation nach akutem Koronarsyndrom ist auch die Dressler Pericarditis, welche eine durch die Ischämie getriggerte Inflammation darstellt, welche meist 1-6 Wochen nach Infarkt auftritt und üblicherweise konservativ mit NSAR oder Colchizin behandelt wird.

Bildgebung zur Prognoseabschätzung: Auch wenn die Behandlung meist sehr schnell geschieht, und die „time to needle“ Zeit durch unser Versorgungssystem prinzipiell sehr kurz gehalten wird, kann auch bei rascher Behandlung die Ischämie innerhalt von 3 Stunden die gesamte Herzwand erfassen. Zur Prognoseabschätzung und zur Quantifizierung des myokardialen Schadens eignet sich die Magnetresonanz. Sie zeigt die Ausdehnung der erfassten Gewebestrukturen, dynamisch in Form von Akinesien und morphologisch in der Darstellung der gesamten Herzwand und der Breite des ischämisch erfassten Herzmuskels. Die Transmuralität kann dann mittels late gadolinium enhancement (LGE) quantifiziert werden.

Verlaufsbeurteilung mittels MRT: Progredient der Vernarbungen führen zu NYHA Verschlechterung (oben MR 4 Tage nach Infarkt mit Einblutung in den Infarkt, Unten Verlaufkontrolle 5a nach dem Infarkt mit Entwicklung einer ischämischen Kardiomypathie)

Entscheidend ist die Infarktgröße und die Einblutung auf Basis mikrovaskulärer Obstruktionen, während etwa die EF wesentlich weniger Bedeutung für die Prognose einnimmt.

Diagnostik nach dem Infarkt:
Für das längerfristige follow up spielen vor allem die Vitaitätsbestimmung, die Ischämietestung, die Diagnostik der Totalverschlüsse (chronic total occlusions _-CTOs) und die Diagnostik nach Stent wichtige Rollen.

Vitalität ist definiert durch die Ausdehnung der postichämischen Narbe nach Infarkt bestimmt und hierbei ein cut off Punkt von 50% entscheidend. Wenn die Wand weniger als 50% vernarbt ist, macht eine Reintervention meist noch Sinn und eine Funtkionsverbesserung des Ventrikels ist zu erwarten. Je nach Darstellung der Narbensituation kann selektiv eine Reintervention bzw. die Indikation zur Bypass Operation gestellt werden.

Late gadolinium Enhancement (LGE):
Um ein qualitativ hochwertiges „Late gadolinium Enhancement“ zu erreichen wird die Untersuchung frühestens 10 min nach Gadolinium Injektion empfohlen. Die Dosis sollte nicht zu gering sein, üblich sind die 1,5 fache bis doppelte Dosis (0,1-0.2mmol/kg) Gadobutrol (Gadovist) 1,5 ml/kg.

Für eine klare Diagnostik muss das gesunde Myokard supprimiert werden. Dies kann durch TI Bestimmung oder mit Hilfe sogenannter PSIR Sequenzen (Phase sensitive) erfolgen. Als Faustregel mag gelten, dass das betroffene Areal in der Tat „weiß“ sein muss.

Dies entspricht zumindest dem 5-6 fache der Standardabweichung des normalen Myokardsignals, und die Quantifizierung sollte wenn möglich FWHM (Full width at half Maximum) durchgeführt werden.

Ischämietestung:
Stress MR Protokolle basieren auf der Gabe von 140 ng/kg/min Adenosin über 4-6 min, alternativ Regadenoson (Rapiscan). Als Kontrastmittel wird 1,5ml/kg Gadovist verwendet. Ob Narbe vorliegt oder nicht, kann damit jedenfalls mittels LGE nach der Stress/Rest Perfusion bestimmt werden.

Die sogenannte „relevante Ischämie“ ist eine etwas ältere, und etwas offen und allgemein gehaltene, aber nach wie vor gerne verwendete und beliebte Diagnose: Eine schon etwas ältere Grundregel gilt: Ischämie ist dann relevant , wenn sie 2 benachbarte Segmente mit subendokardialer Ischämie oder ein (1 ) Segment mit transmuraler Ischämie betrifft oder keine Narbe im Bereich des Perfusionsdefektes besteht.

Stress Test im MRT mit Adenosin

Ischämietests werden nun zunehmend auch im CT möglich. Aussagen, wie etwa: sind Stenosen in Diagonalästen relevant, sind Stenosen in Stents relevant, können getroffen werden.

Chronic total occlusions:
CTOs sind komplette chronische Verschlüsse der Koronararterien. Betroffene Patienten können müssen aber nicht unbedingt eine Infarktanamnese haben, und auch die Klinik variiert stark, von asymptomatisch bis zur Ausprägung typischer APs abhängig vom der Ischämielast.

Wichtig zur Behandlung sind Informationen über die Anatomie der Gefäße, ihren Verlauf und Form, um abschätzen zu können, ob interventionell ein Wiedereröffnung möglich erscheint. Die Morphologie des Plaques (hart, weich, gemischt) , Länge des Verschlusses, und die Calciumlast sind wesentliche Kriterien für den Interventionalisten und helfen ihm abzuschätzen ob man den Plaque/Verschluss mit dem Führungsdraht passieren, und den Verschluss rekanalisieren kann?

Patient mit CTO: CTR morphologisch kompletter Verschluss mit Hinweis auf sogenannten „weichen Plaque“. Der Verschluss konnte rekanalisiert werden.

Dünnkalibrige RCA mit atypischen Abgang. Keine Rekanalisierung möglich, der Patient wurde operiert

CTA post Stent:
Auch wenn die CT Bilder optisch schon vielversprechend aussehen, ist eine konkrete Aussage oft nur unter bestimmten Bedingungen sinnvoll:

So ist die Beurteilung von Koronarstents generell erst bei einem DM über 3mm empfohlen. Auch technisch ist schon eine gehobener Ebne erforderlich: Empfohlen werden an Grundausstattung zumindest 128 Zeiler, Iterative Rekonstruktionen, über 100 kV , „sharp“ Kernel Technik (nahe Knochenkernel), und generell ein Stent DM >3mm.

Somit liegt zur Zeit noch einen gewisse Zurückhaltung in diesem Gebiet vor.

Suffiziente CT Diagnose: KEINE InStent Restenose

Zusammenfassung:
Diagnostik unmittelbar nach AKS zeigt Komplikationen des Infarktgeschehens auf, erfasst den Schweregrad des Infarktes und liefert wichtige prognostische Biomarker.

Ischämienachweis und Vitalität sind essentiell in der Entscheidungsfindung bei Patienten nach AKS und bekannter KHK.

CTO und Stent: Plaquezusammensetzung und Koronaranatomie sind wichtig in der Planung einer CTO Intervention.

CTA post Stent wird nach wie vor nur unter bestimmten Voraussetzungen eingesetzt.