2 in 1 – Bildgebung bei schwangeren Patientinnen

Die radiologische Betreuung einer schwangeren oder einer möglicherweise schwangeren Patientin ist stets eine besondere Herausforderung, insbesondere weil die Patientin mit einer ständig anwesenden Begleitperson (dem Ungeborene) zur Untersuchung erscheint, und diese „Begleitperson“ den Untersuchungsraum nicht verlassen kann.

Dr. Azadeh Hojreh ©Leedina Portraits

Die Schwierigkeit liegt insbesondere darin, dass einerseits wir die schwangere Patientin korrekt versorgen möchten, andererseits das Ungeborene vor möglichen Risiken beschützen müssen, wobei das Ungeborene indirekt davon profitieren wird, falls die radiologische Untersuchung oder Intervention gerechtfertigt ist (§3 MedStrSchV) und diese auch unter der Berücksichtigung des Schutzes während der Schwangerschaft erfolgt (§12 MedStrSchV). RIS – Medizinische Strahlenschutzverordnung – Bundesrecht konsolidiert, Fassung vom 23.12.2023 (bka.gv.at)

Der erste Schritt in diesem Zusammenhang ist die Identifizierung der schwangeren Patientinnen. Hierfür reicht es vollkommen aus, alle Patientinnen im gebärfähigen Alter (nach der Pubertät bis zur Menopause, ^[1] oder vereinfacht zwischen 11 und 55 Jahren ^[2]) vor einer radiologischen Untersuchung oder Intervention nach einer bestehenden oder einer möglichen Schwangerschaft zu befragen, z.B. ob die Regelblutung ausgeblieben ist, oder ob die Regelblutung zwar nicht überfällig ist, allerdings eine Schwangerschaft möglich ist, z.B. in der zweiten Zyklushälfte beim stabilen Zyklus.

Es ist zu beachten, dass eine Schwangerschaft vor der Pubertät und nach der Menopause ausgeschlossen ist, aber auch wenn eine Hysterektomie oder eine bilaterale Ovarektomie durchgeführt wurde. Ansonsten kann keine Verhütungsmethode eine absolute Sicherheit vor einer Schwangerschaft bieten.^[1] Auch ein negativer Schwangerschaftstest kann insbesondere in der frühen Schwangerschaftsphase eine falsche Sicherheit vermitteln.

Im Falle der weiblichen Jugendlichen sollte die Befragung in einer vertrauten Umgebung stattfinden und bei zweifelhaften Angaben, sollen sie wie eine schwangere Patientin behandelt werden.

Es ist zu empfehlen, deutlich erkennbare Hinweise an geeigneten Stellen (z.B. in Umkleidekabinen) anzubringen. ^[1]

Falls die Schwangerschaft ausgeschlossen ist, kann die Untersuchung wie gewohnt entsprechend der Leitlinien der Radiologie durchgeführt werden: Home – Orientierungshilfe oder https://www.strahlenschutz.org/web/images/docs/2021/Austrian-iGuide-Broschuere.pdf.

Falls aber die Schwangerschaft bekannt ist oder nicht ausgeschlossen werden kann, soll überprüft werden, ob der Uterus von der Nutzstrahlung getroffen wird. Falls dies nicht der Fall ist (Nutzstrahlenfeld oberhalb vom Zwerchfell oder eine Handbreite unterhalb der Symphyse), dann kann man die Untersuchung wie gewohnt durchführen, z.B. bei Fraktur von Fingern oder Zehen aber auch Zahnröntgen oder Schädel CT. Aber wenn der Uterus während der Untersuchung oder Intervention von der Nutzstrahlung getroffen wird (Nutzstrahlenfeld zwischen Zwerchfell und unterem Beckenrand), soll überprüft werden, ob die Beantwortung der klinischen Fragestellung mittels Sonographie oder MRT möglich ist, um diese Methoden einzusetzen, oder ob die Untersuchung bis nach der Entbindung oder bis zur nächsten Regelblutung verschoben werden kann. ^[1]

Falls Sonographie und MRT nicht eingesetzt werden können und die Verschiebung der Untersuchung auf eine spätere Zeit nicht möglich ist, ist die Dokumentation einer doppelten Rechtfertigung notwendig, in dem sowohl die zuweisende Person als auch die zuständige Radiologin oder der zuständige Radiologe gemeinsam rechtfertigen, dass die Durchführung der Untersuchung zu diesem Zeitpunkt erforderlich ist, weil die dadurch entstandene Therapieverzögerung nicht vertretbar ist. Aufzuklären sind Patientin auch über die Risiken einer Strahlenexposition während der Schwangerschaft sowie über den Nutzen der geplanten Untersuchung bzw. Intervention im Hinblick auf die vorgesehene Therapie. Nach der Zustimmung der Patientin soll die Untersuchung entsprechend der Leitlinien der Radiologie durchgeführt werden. Eine Ablehnung durch die Patientin muss zur Kenntnis genommen und schriftlich dokumentiert werden. ^[1]

Es ist zu beachten, dass das gesamte Prozedere von der Befragung der Patientin nach einer möglichen Schwangerschaft, bis hin zur doppelten Rechtfertigung, die Aufklärung der Patientin über den Nutzen und Risiken der Untersuchung und die Entscheidung der Patientin schriftlich dokumentiert werden muss und die Dokumente 30 Jahren aufbewahrt werden müssen (§ 51 Ärztegesetz). RIS – Ärztegesetz 1998 – Bundesrecht konsolidiert, Fassung vom 23.12.2023 (bka.gv.at)

Nach einer gerechtfertigten Strahlenexposition während der Schwangerschaft oder nach einer unbeabsichtigten Strahlenexposition bei unbekannter Schwangerschaft, soll die applizierte Strahlendosis des Uterus dokumentiert werden.

• Die applizierte Uterusdosis kann geschätzt werden, wenn der Uterus nicht von der Nutzstrahlung getroffen wurde. Dann kann man von einer Organdosis von weniger als 20mGy für den Uterus der Patientin ausgehen, welche einer Ganzkörperdosis des Ungeborenen (Fetaldosis) von 20mSv entspricht.
• Wenn der Uterus während der Untersuchung von der Nutzstrahlung erfasst wurde, dann ist die Organdosis des Uterus der Patientin höher als 20 mGy. Um zu differenzieren, ob die Fetaldosis über oder unter 100 mSv liegt sollte die Uterusdosis im Idealfall von einem Medizinphysiker oder einer Medizinphysikerin berechnet werden.

Je nach der geschätzten Höhe der Uterusdosis bzw. der Ganzkörperdosis des Ungeborenen werden während der drei Schwangerschaftsstadien (Präimplantationsperiode, Organbildungsperiode und Fetalperiode) unterschiedliche biologische Effekte erwartet (Tabelle 1):

• Tod der befruchteten Eizelle bei einer Exposition über 100mGy (Schwellendosis) in den ersten 10 Tagen nach der Konzeption (post conceptionem= p.c.), wo die Patientin nicht weiß, dass sie schwanger ist (zweite Zyklushälfte)
• Missbildungen zwischen 10. Tag und 8. Woche nach der Konzeption (post conceptionem= p.c.) bei einer Schwellendosis von 100 mGy
• Geistige Retardierung zwischen 8. und 25. Woche (post conceptionem= p.c.) bei einer Schwellendosis von 300 mGy
• IQ-Reduktion, maligne Erkrankungen des Ungeborenen oder Gendefekte in der Folgegeneration, wofür in allen Schwangerschaftsstadien keine Schwellendosis angenommen wird. ^[3]

Tabelle 1: Deterministische Strahlenwirkungen einer pränatalen Strahlenexposition mit Röntgenstrahlung; in den betreffenden Schwangerschaftsperioden entspricht die Uterusdosis etwa der Ganzkörperdosis für das ungeborene Kind (modifiziert nach ^[3])

* oberhalb des Schwellenwertes

**Die angegebenen Schwangerschaftswochen (SSW) beziehen sich (wie in der Literatur üblich) auf den Zeitpunkt der Konzeption (p.c. = post conceptionem). In der täglichen klinischen Routine ist es allerdings einfacher den ersten Tag der letzten Regelblutung zu nehmen, um die Schwangerschaftsentwicklung zu definieren, weil die Konzeption für gewöhnlich nicht exakt bestimmbar ist. Daher sind die angegebenen SSW im Mutter-Kind-Pass normalerweise post menstruationem = p.m.. Dieser Unterschied soll bei der Beratung der Schwangeren vor oder nach einer Strahlenexposition berücksichtigt werden. (SSW p.m. laut Mutter-Kind-Pass – 2 Wochen = SSW in p.c.)

Diese biologischen Effekte sind die Grundlage der Beratung der Patientinnen vor einer geplanten radiologischen Untersuchung oder Intervention aber auch im Falle einer Strahlenexposition bei unbekannter Schwangerschaft. Daher ist es notwendig, die Höhe der Uterusdosis bei unterschiedlichen diagnostischen und interventionellen Expositionen zu kennen. An dieser Stelle verweise ich auf die Publikation von LT Dauer und Society of Interventional Radiology (SIR) und Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe (CIRSE) im Jahr 2012, in dem die Uterusdosis bzw. Fetaldosis für eine Reihe von häufigen Untersuchungen und Interventionen aufgelistet sind. ^[4]

Die Tabelle 2 präsentiert zur Orientierung die typische Uterusdosis bei einer Reihe von häufigen radiologischen Untersuchungen, welche in der Publikation des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen „Schwangerschaft und Röntgenuntersuchungen. Ein Leitfaden für die radiologische Praxis“ im Jahr 2017 publiziert wurde. ^[1]

Tabelle 2: Typische Uterusdosen bei verschiedenen Anwendungen von Röntgenstrahlung ^[1]

Es sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass diese Tabellen nur zur Orientierung gedacht sind und eine Berechnung durch eine Medizinphysikerin oder einen Medizinphysiker nicht ersetzen können. Trotzdem ist die Wahrscheinlichkeit einer angeborenen Fehlbildung oder kindlichen malignen Erkrankung nach einer pränatalen Exposition bei den allermeisten diagnostischen und interventionellen Methoden sehr gering. Sie ist sogar mit jener in der Normalbevölkerung ohne pränatale Strahlenexposition vergleichbar. Diese Wahrscheinlichkeit steigt in einem geringen Ausmaß für die kindlichen Krebserkrankungen ab einer Uterusdosis von 10mGy um 0,1% bis 0,6% über jene der Normalbevölkerung. Für die angeborenen Fehlbildungen bleibt diese Wahrscheinlichkeit nahezu genauso niedrig wie bei Normalbevölkerung ohne pränatale Strahlenexposition. ^[5]

Tabelle 3: Wahrscheinlichkeiten für die Geburt eines gesunden Kindes nach einer intrauterinen Strahlenexposition (modifiziert nach ^[5])

Demzufolge ist der erste Schritt vor der Beratung einer schwangeren Patientin, vor einer geplanter Exposition und auch nach einer Strahlenexposition bei unbekannter Schwangerschaft, das Zeitintervall zwischen der Exposition und der Befruchtung der Eizelle zu eruieren. Falls diese innerhalb der ersten 10 Tage nach der Befruchtung der Eizelle erfolgte, ist davon auszugehen, dass dem Embryo nichts passiert ist. Ansonsten wäre die befruchtete Eizelle gestorben, ohne dass die Patientin etwas von der Schwangerschaft bemerkt hätte. Falls die Exposition nach den ersten 10 Tagen war, soll die Uterusdosis geschätzt werden. Falls diese unter 20 mGy lag, ist ein biologischer Effekt nicht zu erwarten. Allerdings soll die geschätzte Uterusdosis dokumentiert werden. Falls aber die Dosis zwischen 20 und 100 mGy oder über 100mGy jedoch unter 200 mGy lag, sollte die Dosis berechnet und dokumentiert werden. ^[6] In allen diesen Fällen soll die Patientin über das geringe Risiko für das Ungeborene aufgeklärt werden (Tabelle 1 und 3). Bei einer Uterusdosis über 200mGy wird eine interdisziplinäre Aufklärung gemeinsam mit der betreuenden Gynäkologin oder dem Gynäkologen empfohlen und ist anzustreben.^[6] Unter der Berücksichtigung des geringen Risikos für strahleninduzierte biologische Effekte ist die individuelle Situation der Patientin die Grundlage der Entscheidungen und nicht alleine die Höhe der Uterusdosis.^{[1, 6]}

Jodhaltiges Kontrastmittel während der Schwangerschaft
Die Applikation von jodhaltigen Kontrastmitteln während der Schwangerschaft ist laut European Society of Uroradiology (ESUR) in Ausnahmefällen (z.B. vitale Indikationen) gestattet, allerdings soll die Schilddrüsenfunktion des Neugeborenen innerhalb der ersten 7 Tage nach der Geburt getestet werden,^[7] da die Jodid-Ionen plazentagängig sind und ein Überschuss an Jodid-Ionen die Hormonproduktion der Schilddrüsen blockiert.^[8-11] Diese Blockade wird bei einem gesunden erwachsenen Menschen durch einen sogenannten Wolff-Chaikoff-Effekt innerhalb 24 h nach dem Jodid-Überschuss aufgehoben, wodurch die Schilddrüse ihre normale Hormonproduktion aufnehmen kann.^[8-10] Dieser Effekt reift aber erst zwischen der 36.-40. Schwangerschaftswoche, sodass eine pränatale Applikation eines jodhaltigen Kontrastmittels zu einer dauerhaften Schilddrüsenunterfunktion des Ungeborenen führen kann, welche postnatal gut therapierbar ist, wenn sie erkannt wird. ^[12] Bei einer übersehenen Schilddrüsenunterfunktion könnte aber die Entwicklung des Zentralnervensystem beeinträchtigt werden. ^[11]

Daher sollte die Patientin über den Nutzen und die möglichen Risiken eines jodhaltigen Kontrastmittels aufgeklärt werden. Es ist empfohlen, die Applikation eines jodhaltigen Kontrastmittels und die Notwendigkeit eines postnatalen Schilddrüsenfunktionstest schriftlich in der Krankenakte der Patientin und auch im Mutter-Kind-Pass zu dokumentieren. ^[6]

MRT und gadoliniumhaltiges Kontrastmittel in der Schwangerschaft
Die Anwendung von MRT als eine strahlungsfreie bildgebende Methode ist im ersten Trimenon untersagt, außer bei vitalen Indikationen. Ab der zweiten Trimenon kann die MRT eingesetzt werden. ^[13] Die pränatale Anwendung von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln ist zu vermeiden, da die gadoliniumhaltigen Kontrastmittel eine lange fetale Verweildauer im Fruchtwasser aufweisen und ihre Teratogenität nicht geklärt ist. ^[11] Es gibt auch Berichte über höhere Raten beim Spontanaborten nach einer pränatalen Applikation von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln. ^[11] Laut ESUR ist kein postnataler Test für das Neugeborene erforderlich. ^[7]

Ultraschallkontrastmittel in der Schwangerschaft
Die Teratogenität vom Ultraschall-Kontrastmittel wurde in Tierexperimenten nicht bewiesen und das Kontrastmittel wird nach 15 Minuten auch abgeatmet. ^[11] Laut aktueller EMA-Empfehlung sollte trotzdem der pränatale Einsatz von Ultraschall-Kontrastmittel vermieden werden. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/sonovue-epar-product-information_de.pdf

Notfallsituationen
Bei Notfällen hat das Leben der Patientin Vorrang. Daher muss entsprechend der Notfallsituation die Patientin versorgt werden, unbeachtet einer bestehenden oder möglichen Schwangerschaft, da das Ungeborene indirekt von der Rettung der Patientin profitiert. Danach soll die applizierte Strahlung geschätzt bzw. berechnet werden und die Patientin über die möglichen Risiken der Strahlenexposition aufgeklärt werden. ^[1] Im Falle der Anwendung eines jodhaltigen Kontrastmittels muss sie über den erforderlichen Schilddrüsenfunktionstest des Ungeborenen nach der Geburt informiert werden.

Fazit:
Generell müssen Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter vor einer radiologischen Untersuchung oder vor einer radiologischen Intervention befragt werden, ob sie schwanger sind oder schwanger sein könnten. Im Falle einer bestätigten oder möglichen Schwangerschaft und bei Untersuchungen oder Interventionen zwischen Zwerchfell und Knie, soll bei elektiven Indikationen, die Untersuchung oder die Intervention bis nach der Entbindung oder bis zur nächsten Regelblutung verschoben werden. Falls aber die Verschiebung der Untersuchung bzw. der Intervention nicht vertretbar sein sollte, weil es sonst zu einer Therapieverzögerung kommen würde, sollte wenn möglich eine Modalität gewählt werden, die ohne Strahlenexposition, dieselben Resultate erzielen kann. Falls dies nicht möglich sein sollte, muss die Zustimmung der Patientin eingeholt werden, nachdem sie über den Nutzen und die Risiken der Untersuchung bzw. Intervention aufgeklärt wurde. Ihre Entscheidung muss jedenfalls dokumentiert werden.

Die Anwendung von Kontrastmitteln jeglicher Art ist während der Schwangerschaft nur einer vitalen Indikation vorbehalten und darf nur nach der Aufklärung und Zustimmung der Patientin erfolgen.

An dieser Stelle weise ich erneut auf die Publikation des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen „Schwangerschaft und Röntgenuntersuchungen. Ein Leitfaden für die radiologische Praxis“ im Jahr 2017 hin.

Dr.ⁱⁿ Azadeh Hojreh

Medizinische Universität Wien
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Klinische Abteilung für Allgemeine Radiologie und Kinderradiologie
Leitende Oberärztin der Kinderradiologie Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
E: azadeh.hojreh@meduniwien.ac.at
T: +43 (0)1 40400-48180
F: +43 (0)1 40400-48980
T: +43 (0)1 40400-19256 (Kinderradiologie)
F: +43 (0)1 40400-39269 (Kinderradiologie)
www.meduniwien.ac.at

Referenzen:

^[1] M. Ditto, M. Dünkelmeyer, A. Hojreh, P. Homolka, M. Kaderk, Schwangerschaft und Roentgenuntersuchungen. Ein Leitfaden für die radiologische Praxis., Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, Wien, 2017.

^[2] E. Tremblay, E. Therasse, I. Thomassin-Naggara, I. Trop, Quality initiatives: guidelines for use of medical imaging during pregnancy and lactation, Radiographics 32(3) (2012) 897-911.

^[3] Arbeitsausschuss zur Ermittlung der pränatalen Strahlenexposition, Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik, Arbeitsgemeinschaft Physik und Technik in der bildgebenden Diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft, Gesellschaft für Medizinische Radiologie, Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin, Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie, DGMP- und DRG-Bericht: Pränatale Strahlenexposition aus medizinischer Indikation. Dosisermittlung, Folgerungen für Arzt und Schwangere. DGMP-Bericht Nr. 7. Überarbeitete und ergänzte Neuauflage, Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik2002.

^[4] L.T. Dauer, R.H. Thornton, D.L. Miller, J. Damilakis, R.G. Dixon, M.V. Marx, B.A. Schueler, E. Vano, A. Venkatesan, G. Bartal, D. Tsetis, J.F. Cardella, S. Society of Interventional Radiology, C. Health, Cardiovascular, C. Interventional Radiology Society of Europe Standards of Practice, Radiation management for interventions using fluoroscopic or computed tomographic guidance during pregnancy: a joint guideline of the Society of Interventional Radiology and the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe with Endorsement by the Canadian Interventional Radiology Association, Journal of vascular and interventional radiology : JVIR 23(1) (2012) 19-32.

^[5] International Commission on Radiological Protection, Annals of the ICRP. Publication 84. Pregnancy and Medical Radiation., Ann. ICRP 30 (1999).

^[6] A. Hojreh, H. Prosch, G. Karanikas, P. Homolka, S. Trattnig, [Protection of the unborn child in diagnostic and interventional radiological procedures], Der Radiologe 55(8) (2015) 663-72.

^[7] Contrast Media Safety Committee, ESUR Guideline on Contrast Agents 10.0, European Society of Urogenital Radiology2018.

^[8] J. Wolff, I.L. Chaikoff, The inhibitory action of iodide upon organic binding of iodine by the normal thyroid gland, The Journal of biological chemistry 172(2) (1948) 855.

^[9] J. Wolff, I.L. Chaikoff, Plasma inorganic iodide as a homeostatic regulator of thyroid function, The Journal of biological chemistry 174(2) (1948) 555-64.

^[10] A.M. Leung, L.E. Braverman, Consequences of excess iodine, Nature reviews. Endocrinology 10(3) (2014) 136-42.

^[11] J.M. Frohlich, R.A. Kubik-Huch, Radiographic, MR or ultrasound contrast media in pregnant or breast-feeding women: what are the key issues?, RoFo : Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin 185(1) (2013) 13-25.

^[12] F.L. Williams, J. Watson, C. Day, A. Soe, S.K. Somisetty, L. Jackson, E. Velten, A. Boelen, Thyroid dysfunction in preterm neonates exposed to iodine, J Perinat Med 45(1) (2017) 135-143.

^[13] International Electrotechnical Commission, IEC 60601-2-33:2022 Medical electrical equipment – Part 2-33: Particular requirements for the basic safety and essential performance of magnetic resonance equipment for medical diagnosis, International Electrotechnical Commission, IEC, 2022.