COVERSTORY: SCREENING IN ÖSTERREICH I

„CT Scans Cut LungCancer Deaths, Study finds“tl_files/uploads/Patienteninfo/04_Foto W Dock.jpg 

   

Von Univ. Prof. Dr. Wolfgang Dock, Röntgenordination PrivatklinikJosefstadt, Confraternität, Skodagasse 32, 1080 Wien. 

 

 

 

 

 

 

 

So die Überschrift eines Artikelsder „The New York Times“ vom 4. 11. 2011 (1). Tags zuvor wurde bekannt gegeben,dass die von der amerikanischen Regierung mitfinanzierte Studie „National LungScreening Trial (NLST)“ abgebrochen wurde, weil das Ziel einer 20% Reduktionder Mortalität des Bronchuskarzinoms durch Low-Dose-CT Screening im Vergleichzum Thoraxröntgen erreicht wurde. „This is the first time that we have seen clear evidence of asignificant reduction in lung cancer mortality with a screening test in arandomized controlled trial“, sagte Dr. Christine Berg vom National CancerInstitute.

 

In Kreisen, die sich schon längermit diesem Thema beschäftigen, ist das natürlich toll, aber keine echteÜberraschung. Warum auch sollte für einen Tumor, der mit durchschnittlich 181Tagen (2) eine ähnliche Tumorverdoppelungsrate wie das Mamma-Karzinom hat, miteiner guten Screeningmethode nicht ebenfalls eine Reduktion der Mortalitätmöglich sein? Noch dazu mit dieser Methode der Low-Dose-CT, die naturgemäß eineextrem hohe Sensitivität durch den sehr hohen natürlichen Kontrast zwischenLuft (-1000 HU) und einem kleinen Rundherd in der Lunge (+40 HU) hat!Mittlerweile ist die Studie übrigens im NEJM publiziert und allgemein verfügbar(3).

 

Der Lungenkrebs ist in derwestlichen Welt zwar nicht der häufigste bösartige Tumor, er ist aber für diemeisten Todesfälle pro Jahr an einem Malignom verantwortlich. Diese Tatsacheallein lässt bereits erkennen, dass es sich um eine sehr schlecht behandelbareErkrankung handelt. Über 80% der Patienten mit Lungenkrebs sind Raucher; derenge Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs ist eindeutig bewiesen.

Viele bösartige Tumore wie derLungenkrebs, Brustkrebs, Darmkrebs und viele andere sind nach wie vor nur dannheilbar, wenn sie so klein sind, dass derjenige, der sie in sich trägt, nochkeine Symptome des Tumors verspürt. Das heißt, dieser Mensch hat noch keineAhnung davon, dass er krank ist. In diesem frühen Stadium kann die Heilung oftdadurch erreicht werden, dass der Tumor vom Chirurgen vollständig entferntwird.

 

Um einen Tumor in diesem Stadiumzu entdecken, ist ein Test notwendig, der dem Patienten nicht schadet, der einehohe Treffsicherheit aufweist und der durch das jeweilige Gesundheitssystemfinanzierbar ist. Ein derartiger Test ist zum Beispiel die Mammographie für dieFrüherkennung des Mamma-CA. Für das Bronchus-Karzinom gab es an sinnvolleinsetzbaren bildgebenden Verfahren als Vorsorgeuntersuchung nur dasThoraxröntgen. Diese Untersuchung entdeckt den Tumor aber erst ab einergewissen Größe, weshalb etwa 70% der Tumore bereits inoperabel sind, wenn sieam Lungenröntgen erstmals entdeckt werden. Auch andere Methoden – wie dieSputumzytologie haben als Screening-Untersuchung für die Früherkennung desBronchus-CA versagt.

 

Seit etwa 11 Jahren sind nunMultislice-CT Geräte auf dem Markt. Die meisten dieser Geräte bieten einesogenannte Low-dose-CT Funktion der Lunge an, durch die eine Reduktion derRöntgenstrahlendosis um das 8-10 Fache gegenüber herkömmlichen CT-Gerätenmöglich geworden ist. Bisher durchgeführte Studien an Zigarettenrauchern haben eindeutiggezeigt, dass der Lungenkrebs mit dieser Methode in einem früheren Stadiumerkannt werden kann. So waren zumindest 80–90% der mit der Low-dose-CTerkannten Bronchuskarzinome operabel.

 

Ein Problem der Methode liegtdarin, dass bei Rauchern sehr viele winzige Herde in der Lunge entdeckt werden(ca. in 30–60% der Raucher aber auch bei ca. 20% der Nichtraucher). Etwa 99%dieser Herde sind allerdings völlig harmlos. Nur solche Veränderungen, die einGrößenwachstum zeigen oder bei der Erstuntersuchung bereits über 1 cm großsind, müssen weiter abgeklärt werden. Es ist daher bei diesen Rauchernnotwendig, Kontrolluntersuchungen durchzuführen. Mit der Low-dose-MSCT stehtnun erstmals eine Technik zur Verfügung, mit der die Untersuchung in kürzerenAbständen, wie z.B. in einem halben Jahr wiederholt werden kann, ohne demPatienten durch eine zu hohe Röntgenstrahlendosis möglicherweise zu schaden.Die bei den Kontrolluntersuchungen schon bekannten Herde in der Lunge werdenwieder volumetriert und mit der Voruntersuchung verglichen. Falls ein Herdgewachsen ist, sollte er weiter abgeklärt werden. Aber keine Angst, dieallermeisten Veränderungen bleiben völlig stabil und sind damit für denMenschen unbedenklich. Falls der oder die Herde völlig unverändert sind, istlediglich eine weitere jährliche Kontrolle notwendig, die aber ohnehin fürjeden starken Raucher sehr zu empfehlen wäre.

 

Es ist sehr wichtig, nochmalsdarauf hinzuweisen, dass sehr kleine Rundherde bei Rauchern eigentlich „normal“sind und daher ein Raucher, der sich zu dieser Vorsorgeuntersuchungentschließt, wegen des Vorliegens winziger Rundherde weder krank ist nochbeunruhigt sein muss. Es tritt lediglich die Situation ein, die wir ja auch vonanderen Vorsorgeuntersuchungen, wie der Mammographie kennen: es finden sichhöchstwahrscheinlich völlig harmlose Veränderungen, die wir eben kontrollierenmüssen. Es darf jedenfalls nicht zu einer Panikreaktion des Patienten oderseines Arztes kommen, in der ein solcher Herd völlig unnötig, sozusagen „sicherheitshalber“entfernt wird. Dadurch wäre der Patient einem gänzlich unnötigenOperationsrisiko ausgesetzt, was im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung, bei derja ein gesunder Mensch untersucht wird, keinesfalls passieren darf. Wir solltendaher erst in dem Fall von einem positiven Ergebnis sprechen, wenn wir einrelevantes Größenwachstum eines derartigen Rundherdes festgestellt haben. Wirschreiben daher immer folgenden Satz in unsere Befunde hinein: „... DerartigeVeränderungen kommen bei 20% der Normalbevölkerung und bei 40% der Raucher vorund sind zuallermeist völlig harmlos. Sicherheitshalber ist aber eine Kontrolleder Low-Dose-CT in ... notwendig“.

 

Umsetzung

Die Arbeitsgruppe der ÖRG istderzeit damit beschäftigt, eine allgemein gültige Richtlinie für dieDurchführung der Low-Dose-CT als Screening-Untersuchung für dasBronchuskarzinom zu erarbeiten. Wichtig ist auch eine Übereinkunft darüber, wertatsächlich untersucht werden soll. Wenn über diese Punkte Einigkeit herrscht,wird man an die Sozialversicherungsträger herantreten müssen, um möglichstrasch ein Screening-Programm zu etablieren.

 

Das individuelles Protokoll, wiees im MSCT-Institut der Confraternität, wo Low-dose-CT zum Bronchus-ACScreening seit 2002 angeboten wird, ist keine allgemein gültige Richtlinie,soll aber als praktikables Modell zitiert werden:

 

Zu untersuchendes Kollektiv

Es werden Raucher, die zumindest20 Jahre lang zumindest 1 Packung Zigaretten pro Tag rauchen oder gerauchthaben (mind. 20 „pack-years“) und die zumindest 45 Jahre alt sind, zu einerLow-dose-CT der Lunge eingeladen.

 

Technische Voraussetzungen

Als Low-dose-CT wird eine CTbezeichnet, die max. 120 kV und max. 30 mAs, bei uns 20 mAs als Röhrenstromverwendet. Die Gesamtäquivalentdosis muss jedenfalls unter 2 mSv, besser beioder knapp unter 1mSv liegen. Es muss die Möglichkeit einer automatischenVolumetrie etwaiger Rundherde geben, nach Möglichkeit wäre auch eine CAD(Computer-assistierte Detektion) zur Unterstützung der Detektion der Rundherdewünschenswert (bei uns seit 2005 routinemäßig in Verwendung, hat sich extrembewährt!).

 

Procedere:

Vollständig oder fast vollständigverkalkte Rundherde sind irrelevant.

Bei negativem Ergebnis oder beiRundherden mit einem Volumen unter 50 mm3 wird eine Kontrolle ineinem Jahr empfohlen.

Bei Rundherden zwischen 51–300 mm3wird in einem halben Jahr kontrolliert. Als relevante Vergrößerung  wird eine Zunahme des Volumens um mehr als50% gewertet. In diesem Fall wird eine Antibiotikatherapie und eine neuerlicheLow-dose-CT nach einem Monat gemacht. Wenn der Rundherd gleich groß bleibt,muss eine histologische Abklärung erfolgen.

Ist der Rundherd nach einemhalben Jahr gleich groß oder weniger als 50% gewachsen, wird nochmals eineKontrolle in 6 Monaten durchgeführt. Ist der Rundherd 2 Jahre lang gleich groß,sind nur mehr die routinemäßigen jährlichen Kontrollen erforderlich.

 

Rundherde mit einer Größe vonüber 300 mm3 bei der ersten Untersuchung werden einer CT mit iv-KMGabe eventuell mit dynamischer KM-Untersuchung zugeführt. Weiters könnte einePET-CT hilfreich sein. Auch eine Antibiotikagabe und Low-dose-CT nach einemMonat könnte hilfreich sein (unserer Erfahrung gemäß sind schon relativ große,höchst suspekte Veränderungen bei asymptomatischen Patienten nachAntibiotikatherapie verschwunden!). Im Zweifelsfall erfolgt die histologischeAbklärung.

Milchglasartige Trübungen (groundglass opacifications) bei asymptomatischen Patienten werden nach 3 Monaten mitLow-dose-CT kontrolliert, viele dieser Veränderungen verschwinden von selbst.Falls nicht, kann auch eine Antibiotikatherapie versucht werden. Wenn dieVeränderungen trotzdem weiter bestehen, muss die Größe halbjährlichkontrolliert werden. Bei Größenzunahme (bei diesen Veränderungen wird dergrößte Durchmesser in der axialen Schicht gemessen) erfolgt die histologischeAbklärung.

 

Nebenbefunde

Relevante Nebenbefunde werden imBefund vermerkt (z.B.: auch relevante Koronargefäß-Verkalkungen!)

 

 

Literatur:

1. CT Scans Cut Lung Cancer Deaths,Study finds. Gardiner Harris, The New York Times, Nov. 4, 2010

 

2. Growth rate of stage 1 lungcancer prior to treatment: serial CT scanning. Winer-Muram et al, RadiologyJune 2002, 223:798-805

 

3. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening.

National Lung ScreeningTrial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, Gareen IF, Gatsonis C, Marcus PM, Sicks JD. N Engl J Med. 2011 Aug4;365(5):395-409.

 

Bilder

1.Low-Dose-CT mit Volumetrie: N bronchi, Größenzunahme von 312,69 auf 684,98 mm3in 6 Monaten.

 

 

 

 

2.Krebstodesstatistik Statistik Austria