COVERSTORY I

CoViD-19 – Was muss ich wissen?

 

von Benedikt Heidinger, Helmut Prosch, Christian Herold

 

Einleitung

Die durch das neuartige Coronavirus („Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2“ (SARS-CoV-2), hervorgerufene Erkrankung wird unter dem Namen „Coronavirus Disease 2019“ (COVID-19) zusammengefasst. Das Virus tritt über den „Angiotensin Converting Enzym 2“-Rezeptor in die Zellen ein. Dieser wird in Lunge, Niere, Herz, Magen-Darm-Trakt exprimiert. Neben dem SARS-CoV-2 gehören auch andere Viren zu der Gruppe der Coronaviren, die unter anderem 2002/2003 das das „Severe Acute Respiratory syndrome“ (SARS) verursachten, ebenso wie das „Middle East Respiratory Syndrome“ (MERS), welches seit 2013 immer wieder im Mittleren Osten auftritt,

 

Symptome

Bei Patienten mit CoViD-19 stehen zumeist Fieber und respiratorische Symptome, wie trockener Husten und Dyspnoe, im Vordergrund. Weitere Symptome beinhalten Müdigkeit, Myalgien, Halsschmerzen und Kopfschmerzen, seltener Übelkeit und Diarrhoe.

Die Symptome manifestieren sich typischerweise zwischen dem vierten und dem sechsten Tag nach Infektion, bei einer maximalen Inkubationszeit von 14 Tagen.

Bei 14% der Patienten verläuft die Erkrankung schwer und weitere 6% der Patienten sind kritisch krank, mit respiratorischem Versagen (ARDS), septischem Schock und/oder Multiorganversagen. Die Mortalitätsrate liegt bei ca. 3.4%. Als Hochrisikopatienten für einen schweren Verlauf gelten vor allem ältere Patienten > 80 Jahre und jene mit Komorbiditäten, insbesondere mit arterieller Hypertension, Diabetes, kardiovaskulären-, respiratorischen-, und Krebserkrankungen bzw. Immunsuppression.

 

Diagnose der Erkrankung

Referenzstandard für die Diagnose von SARS-CoV2 ist eine positive Reverse-Transkriptase-Polymerase-Chain-Reaction (RT-PCR) eines Rachenabstriches, oder einer Probe tiefen Bonchialsekrets.

Im Blutbild findet sich am häufigsten eine Lymphozytopenie und/oder Leukopenie, jedoch sind diese Befunde unspezifisch. Auch Leukozytosen wurden gelegentlich beschrieben. Weitere laborchemische Veränderungen beinhalten eine Thrombozytopenie, erhöhte CRP- und LDH-Werte, sowie erhöhtes D-Dimer.

Indikationen für Bildgebung

Thoraxröntgen sind auf Grund der niedrigen Sensitivität zur Diagnose einer COVID-19 Infektion nicht geeignet und daher auch nicht indiziert. Bei bereits diagnostizierten Fällen wird das Lungenröntgen zur Verlaufsbeurteilung schwerer Fälle mit substantieller Lungenbeteiligung und zur Diagnose von Komplikationen eingesetzt.

Die Indikationen für ein (natives) Thorax CT zur Diagnose einer COVID-19 Infektion wird kontroversiell diskutiert. Die Diagnose einer COVID-19 Infektion beruht, wie oben ausgeführt, prinzipiell auf der Kombination von Symptomen und einer positiven RT-PCR. Bei so diagnostizierten Fällen sollte im Sinne einer Vermeidung eines Ansteckungsrisikos anderer Patienten und des Personals keine routinemäßige CT durchgeführt werden. Jedoch ist die CT in der initialen Phase der Erkrankung und in der Verlaufsbeurteilung bei klinisch schwereren Fällen oder auch Risikopatienten zur Abschätzung der Ausdehnung der Erkrankung, zur Diagnose von Komplikationen und zur Diagnose von zusätzlichen Erkrankungen (Superinfektionen, kardiale Dekompensation) indiziert.

Bei initial negativer RT-PCR und klinischem Verdacht auf COVID-19 ist die CT in jedem Fall indiziert, da die Sensitivität der RT-PCR – je nach verwendetem Test und nach der Qualität des Rachenabstrichs – zwischen 60% und 95% liegt. In diesem Patientengut kann die CT eine bestehende COVID -19 nachweisen. Solche Fälle sind in der Literatur mehrfach dokumentiert. Darüber hinaus hilft die CT in der Diagnose anderer pulmonaler Erkrankungen, die sich klinisch durchaus ähnlich zu einer COVID-19 Pneumonie manifestieren können (siehe unten). Da die CT Veränderungen bei COVID-19 zwar charakteristisch, aber nicht spezifisch sind, muss bei Patienten die RT-PCR zur Diagnose der Erkrankung im Intervall wiederholt werden. Ein negatives CT schließt andererseits jedoch COVID-19 nicht aus.

 

Radiologisches Erscheinungsbild mit Verlauf von CT Veränderungen

Thoraxröntgen

Veränderungen im Thoraxröntgen, wie fleckige Parenchymverdichtungen, vor allem bilateral und mit peripherer Prädominanz, sind in weniger als 60% der Patienten zu beobachten.

Computertomographie

Die Veränderungen im Rahmen einer CoViD-19 Pneumonie können im nativen CT Thorax nachgewiesen werden. Die Gabe von intravenösem Kontrastmittel zum Nachweis von Lungenparenchymveränderungen ist dabei nicht indiziert.

Im CT Thorax zeigen sich am häufigsten Milchglasveränderungen mit oder ohne Konsolidierungsarealen (Abbildung 1 und 2). Konsolidierungsareale können auch ohne Milchglasveränderungen vorkommen, oder ein zentrales Milchglasareal umschließen („umgekehrtes Halozeichen“). Des Weiteren zeigen sich gelegentlich verdickte Interlobärsepten, teilweise gemeinsam mit Milchglas, im Sinne eines „Crazy pavings“. Die Lungenparenchymveränderungen reichen von kleineren rundlichen Arealen, bis zu großflächigen Veränderungen. Diese sind meistens bilateral, multifokal und zeigen eine periphere, beziehungsweise subpleurale Verteilung, sowie eine geringe Prädominanz basaler und dorsaler Lungenabschnitte.



Pleuraergüsse sind selten und kommen vor allem bei kardial vorbelasteten Patienten im Rahmen einer kardialen Dekompensation und Linksherzversagen vor. Untypische Veränderungen beinhalten einerseits eine Lymphadenopathie, und andererseits klein-noduläre Lungenveränderungen, beziehungsweise Tree-in-bud. Diese Veränderungen sind vorrangig im Rahmen einer bakteriellen Koinfektion zu werten.

 

Verlauf

CoViD-19 manifestiert sich anfänglich am häufigsten mit fokalem oder multifokalem Milchglas. Jedoch gilt zu bedenken, dass innerhalb der ersten zwei Tage nach Symptombeginn bei 20-50% der CoViD-19 Patienten das CT initial unauffällig ist.

Im Verlauf der Erkrankung nehmen die Lungenveränderungen an Dichte, Größe und Anzahl zu. In diesem Stadium wird nicht selten ein sogenanntes „Crazy paving“ Muster beobachtet. Zur maximalen Ausdehnung kommt es um den Tag 9-13. Anschließend nehmen bei positivem Verlauf sowohl die Dichte, als auch die Größe der Lungenveränderungen langsam ab und es entwickeln sich streifige Parenchymverdichtungen. Die CT Veränderungen entsprechen bei schwerer Fällen letztlich jenen eines ARDS, bei manchen Patienten finden sich auch Veränderungen, die mit einer organisierenden Pneumonie in Einklang zu bringen sind. Eine vollständige Regredienz zeigt sich frühestens ab dem Tag 25. Ob es - ähnlich wie bei SARS und MERS - im weiteren Verlauf zu fibrotischen Lungenveränderungen kommt, ist bis dato noch nicht bekannt.

 

Differentialdiagnosen

Bei dem CT-morphologischen Erscheinungsbild von COVID-19 muss differentialdiagnostisch in erster  Linie an andere virale Pneumonien (Adenoviren, Influenzaviren, aber auch andere Coronaviren) gedacht werden. Auch eine eosinophile Pneumonie und eine kryptogene organisierende Pneumonie kann sich mit einem ähnlichen Muster präsentieren.

 

Diagnostische Überlegungen

Vor allem in frühen Erkrankungsstadien oder bei geringer Viruslast kann die RT-PCR falsch negativ ausfallen.

Zu diesem Zeitpunkt zeigen sich in der CT bereits Veränderungen und somit scheint die CT eine höhere Sensitivität als die RT-PCR zu haben, vor allem in diesen für die Eindämmung der Epidemie kritischen frühen Phasen der Erkrankungen.

Auch wenn das Erscheinungsbild der COVID-19 nicht spezifisch ist, gilt es zu bedenken, dass der positive Vorhersagewert, also die Wahrscheinlichkeit, dass ein in der CT positiver Patient die Erkrankung wirklich hat, mit der Prävalenz einer Erkrankung ansteigt. Die Prävalenz ist im Rahmen der Pandemie sehr hoch.

Aufgrund dieser Tatsache haben die Behörden in China die offizielle Definition einer Infektion um das typische CT Erscheinungsbild, auch bei negativer RT-PCR,- erweitert, was den Stellenwert der Radiologie im Rahmen der Epidemie deutlich erhöht. Wie oben beschrieben, kann allerdings auch die CT in der initialen Phase oder in milden Fällen negativ sein, was zu Probleme beim frühzeitigen Erkennen der Erkrankung und somit zur Eindämmung der Epidemie führen kann.

Zusmmenfassung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass CoViD-19 sich meist mit multiplen, bilateralen, subpleuralen Milchglasarealen mit oder ohne Konsolidierungen präsentiert, die im Krankheitsverlauf an Dichte und Größe zunehmen. Die Radiologie spielt eine tragende Rolle in der (frühzeitigen) Erkennung mittels CT und leistet somit einen wichtigen Beitrag in der Reduktion der Übertragungsrate, zum Schutz des gefährdeten medizinischen Personals und dem weiteren Patientenmanagement.

 

Weiterführende Literatur

  • Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, Gholamrezanezhad A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. American Journal of Roentgenology. 2020:1-7.
  • Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology. 2020:200490.
  • Chung M, Bernheim A, Mei X, et al. CT Imaging Features of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). Radiology. 2020:200230.
  • Hosseiny M, Kooraki S, Gholamrezanezhad A, Reddy S, Myers L. Radiology Perspective of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Lessons From Severe Acute Respiratory Syndrome and Middle East Respiratory Syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2020:1-5.